Preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer. ¿Cuáles son las opciones?
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Conservación de la fertilidad en mujeres con cáncer

Actualización clínica
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Las tasas de supervivencia del cáncer han aumentado en los últimos 20 años gracias a los avances en el tratamiento del cáncer. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para todos los cánceres combinados es de más del 83 por ciento en mujeres de 15 a 44 años. Para niños de 0 a 14 años, la tasa de supervivencia relativa a 5 años en general es de más del 81 por ciento en los Estados Unidos. La tasa de supervivencia para la enfermedad de Hodgkin en la población pediátrica es de más del 95 por ciento. Las tasas de supervivencia relativa a largo plazo son mayores entre las mujeres de 20 a 29 años en comparación con otros grupos de edad.En los Estados Unidos, del 4 al 5 por ciento (55.000 al año) de los pacientes de cáncer recién diagnosticados son menores de 35 años. Del 5 al 7 por ciento (11.000 al año) de los pacientes diagnosticados con cáncer de mama invasivo son menores de 40 años. Además, hay aproximadamente 450.000 sobrevivientes de cáncer en edad reproductiva.La infertilidad debido a la terapia contra el cáncer puede causar un estrés psicológico significativo e influir directamente en la calidad de vida de los sobrevivientes de cáncer. Al menos el 75 por ciento de las mujeres jóvenes, sin hijos en el momento del diagnóstico de cáncer, desean tener hijos en el futuro. Entre las adolescentes diagnosticadas con cáncer, el 80 por ciento de ellas están interesadas en la preservación de la fertilidad. Además, los sobrevivientes de cáncer prefieren tener sus propios hijos biológicos. Por lo tanto, la preservación de la fertilidad es uno de los problemas más importantes en las mujeres diagnosticadas con cáncer, ya que un tratamiento agresivo contra el cáncer puede causar insuficiencia ovárica prematura (POI). La mayoría de las mujeres en edad reproductiva desean preservar la fertilidad, pero o bien: 1) no reciben información adecuada sobre la preservación de la fertilidad o 2) no son derivadas a especialistas en fertilidad cuando es apropiado.
Infertility Problems. Portrait Of Upset Young Indian Couple Looking At Negative Pregnancy Test While Sitting Together On Couch At Home, Caring Eastern Husband Comforting Depressed Wife, Free Space

Las estrategias de preservación de la fertilidad actualmente disponibles para mujeres incluyen:

  • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa)
  • Criopreservación de ovocitos maduros (óvulos) o embriones
  • Maduración in vitro seguida de criopreservación de ovocitos maduros
  • Criopreservación de tejido ovárico

Criopreservación de embriones/ovocitos (con estimulación ovárica controlada)

La criopreservación de embriones y óvulos maduros son tecnologías bien establecidas para la preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer. La criopreservación de embriones ha mostrado resultados positivos durante aproximadamente 40 años. La tasa actual de nacimientos vivos por transferencia es de alrededor del 50 por ciento en mujeres menores de 35 años. Las tasas de éxito con la criopreservación de óvulos han mejorado significativamente en los últimos 10 años. Las tasas actuales de nacimientos vivos a partir de una serie de óvulos criopreservados son comparables a las de ciclos de transferencia de embriones criopreservados, especialmente si esos óvulos criopreservados han sido sometidos a la vitrificación (un método de congelación que requiere una alta concentración de crioprotectores junto con una tasa de enfriamiento extremadamente alta).Dado que el proceso de criopreservación de embriones tarda dos semanas o más, puede no ser aplicable a pacientes que requieren tratamiento inmediato contra el cáncer. Además, este proceso no es práctico para pacientes sin pareja o que no desean usar esperma de donante. Además, las gonadotropinas (el medicamento principal para la estimulación ovárica) aumentan los niveles máximos de estradiol, lo cual puede estar contraindicado en pacientes con cáncer de mama, especialmente aquellas con estado ER+.La criopreservación de óvulos es una estrategia valiosa y práctica para la preservación de la fertilidad, independientemente del estado civil. Es especialmente ideal para mujeres que no tienen pareja y no desean utilizar esperma de donante. También puede ser una opción adecuada para mujeres que no desean crear embriones para almacenamiento. Este procedimiento requiere estimulación ovárica controlada (COS) y la recuperación de óvulos, el mismo proceso requerido para la criopreservación de embriones. Sin embargo, la criopreservación de óvulos no requiere fecundación in vitro y puede evitar cuestiones éticas y religiosas.
Molecule of DNA forming inside the test tube equipment.3d rendering,conceptual image.

Maduración in vitro seguida de la criopreservación de ovocitos maduros

Hasta la fecha, los ovocitos inmaduros (etapa GV) no sobreviven bien después de la criopreservación, por lo tanto, la maduración in vitro (IVM) de ovocitos en etapa GV a ovocitos maduros (etapa MII) seguida de la vitrificación de esos ovocitos maduros parece ser más práctica (aunque requiere experiencia). Las ventajas de recuperar ovocitos inmaduros sin COS incluyen la no demora del tratamiento del cáncer y la no elevación de los niveles hormonales en suero (seguro para el cáncer dependiente de hormonas).

Criopreservación de tejido ovárico

La criopreservación de tejido ovárico es la única opción para: 1) niñas prepuberales 2) pacientes que no pueden retrasar el tratamiento contra el cáncer o 3) pacientes que no desean someterse a COS. La edad del paciente es crucial ya que las posibilidades de restauración de la función ovárica y la fertilidad están estrechamente correlacionadas con el número de folículos en el tejido ovárico (que disminuye con la edad). En general, no se recomienda criopreservar tejido ovárico si la paciente tiene más de 38 años. Otro factor crucial para el éxito de la criopreservación de tejido ovárico es la experiencia del laboratorio.

Las principales ventajas de la criopreservación de tejido ovárico son:

1) Puede almacenar de manera permanente grandes cantidades de óvulos inmaduros para su uso futuro2) Puede restaurar la fertilidad así como la función endocrina después del trasplante de tejido ovárico3) No retrasa el tratamiento contra el cáncer4) No aumenta los niveles hormonales en suero
Para la criopreservación de tejido ovárico, se extirpa un ovario completo (o una parte de él) utilizando cirugía laparoscópica bajo anestesia general. La cirugía toma aproximadamente una hora en completarse. Dado que se trata de un procedimiento invasivo, pueden ocurrir complicaciones quirúrgicas. La mayoría de las veces, el tratamiento contra el cáncer puede reanudarse de dos a cuatro días después de la cirugía. El ovario extirpado se procesa en secciones delgadas de tejido cortical ovárico antes de la criopreservación. El tejido ovárico criopreservado (generalmente con un método de congelación lenta) se almacena en nitrógeno líquido hasta su uso.Cuando la paciente esté lista para tener un hijo, puede necesitar otra cirugía para trasplantar el tejido ovárico descongelado y congelado de nuevo a su propio cuerpo. Hasta la fecha, se han nacido más de 200 bebés viables en todo el mundo después de la trasplantación de tejido ovárico.Aunque es raro, el tejido ovárico puede albergar células cancerosas, especialmente en casos de malignidad hematológica, como la leucemia. El conocimiento y reconocimiento de los riesgos de reintroducción de células cancerosas son cruciales para la seguridad de la trasplantación de tejido ovárico. Hasta la fecha, se han realizado con éxito cientos de trasplantes de ovarios en mujeres sin casos documentados de reintroducción de células cancerosas. Los casos incluyen mujeres con varios tipos de cáncer, como el cáncer de mama, cáncer de cuello uterino, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Ewing. A pesar de estos resultados, las preocupaciones de seguridad para este procedimiento permanecerán hasta que se desarrollen métodos de detección altamente confiables para detectar enfermedades residuales mínimas en el tejido ovárico.
Female embryologist works with biomaterial for cryopreservation

Cosas para recordar

1) La mayoría de las mujeres en edad reproductiva desean preservar su fertilidad para poder tener una familia en el futuro.2) Es importante abordar los problemas de fertilidad al asesorar a la paciente, preferiblemente inmediatamente después del diagnóstico de cáncer.3) En general, no hay mucho tiempo entre el diagnóstico de cáncer y el tratamiento. Si se desea la preservación de la fertilidad, se recomienda derivar a la paciente a un especialista en fertilidad una vez que se haya realizado el diagnóstico de cáncer (sin demora).4) Las estrategias para la preservación de la fertilidad deben llevarse a cabo en función de cada caso individual de la paciente, teniendo en cuenta el diagnóstico, el tratamiento, la edad, el estado civil, etc.S. Samuel Kim, MD
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