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Préservation de la fertilité chez les femmes atteintes de cancer

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Cet article vise à diffuser des connaissances et à sensibiliser à la préservation de la fertilité tant pour les professionnels de santé que pour le grand public. Ci-dessous, vous trouverez des questions fréquemment posées qui méritent d'être explorées.

La préservation de la fertilité est l'une des préoccupations les plus importantes pour les femmes diagnostiquées avec un cancer, car un traitement agressif du cancer peut entraîner une insuffisance ovarienne prématurée. La plupart des femmes en âge de procréer souhaitent préserver leur fertilité, mais :1) ne reçoivent pas suffisamment d'informations sur la préservation de la fertilité ou2) ne sont pas orientées vers des spécialistes de la fertilité lorsque cela est approprié.

Est-ce que n'importe quel traitement contre le cancer entraînera l'infertilité chez les jeunes femmes en âge de procréer?

Bien que la plupart des agents chimiothérapeutiques et des radiations ionisantes soient gonadotoxiques, la gravité de la toxicité varie. Par exemple, certains agents, tels que la doxorubicine, le 5FU ou le méthotrexate, sont moins toxiques pour l'ovaire humain par rapport aux agents alkylants, tels que le cyclophosphamide ou le busulfan. Les dommages causés à l'ovaire par la radiothérapie pelvienne ou la radiothérapie corporelle totale (TBI) peuvent entraîner une perte significative de follicules. De plus, presque toutes les patientes de plus de 10 ans recevant plus de 15Gy de TBI développeront une insuffisance ovarienne prématurée.

L'âge au moment du diagnostic du cancer a-t-il un impact sur la fertilité après le traitement du cancer?

L'âge est l'un des facteurs pronostiques les plus importants chez ceux qui ont le cancer et qui souhaitent concevoir. La chance de maintenir la fertilité après un traitement contre le cancer est beaucoup plus élevée chez les femmes de moins de 30 ans par rapport à celles de plus de 30 ans. Le nombre d'ovocytes dans les ovaires diminue progressivement avec l'âge, tandis que la réserve ovarienne diminue de manière significative après 35 ans. Une atteinte de l'ovaire avec un traitement contre le cancer peut réduire davantage la réserve ovarienne.

Quelle est la fréquence du diagnostic de cancer chez les femmes en âge de procréer?

Aux États-Unis, 4 à 5 % (55 000 par an) des nouveaux patients diagnostiqués avec un cancer ont moins de 35 ans. Cinq à 7 % (11 000 par an) des patients diagnostiqués avec un cancer du sein invasif ont moins de 40 ans. De plus, il y a environ 450 000 survivants du cancer qui sont en âge de procréer.
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Les taux de survie au cancer ont-ils augmenté chez les jeunes patients atteints de cancer?

De nombreux types de cancer sont curables s'ils sont détectés à un stade précoce. Grâce aux avancées dans le traitement du cancer, les taux de survie ont augmenté au cours des 20 dernières années. Le taux de survie relatif à 5 ans pour tous les cancers combinés est de plus de 83 pour cent chez les femmes âgées de 15 à 44 ans. Pour les enfants âgés de 0 à 14 ans, le taux de survie relatif global à 5 ans est de plus de 81 pour cent aux États-Unis. Le taux de survie pour la maladie de Hodgkin dans la population pédiatrique est de plus de 95 pour cent. Les taux de survie relatifs à long terme sont les plus élevés chez les femmes âgées de 20 à 29 ans comparé aux autres groupes d'âge.

Avant de subir un traitement contre le cancer, les femmes sont-elles préoccupées par la fertilité?

L'infertilité due à la thérapie contre le cancer peut causer un stress psychologique significatif et influencer directement la qualité de vie des survivants du cancer. Au moins 75 pour cent des jeunes femmes, sans enfants au moment du diagnostic du cancer, désirent avoir des enfants à l'avenir. Parmi les adolescentes diagnostiquées avec un cancer, 80 pour cent d'entre elles sont intéressées par la préservation de la fertilité. De plus, les survivants du cancer préfèrent avoir leurs propres enfants biologiques.

La plupart des femmes en âge de procréer reçoivent-elles des informations adéquates sur la préservation de la fertilité avant un traitement contre le cancer?

Tous les oncologues aux États-Unis ne suivent pas les directives de fertilité se rapportant aux recommandations pour les patients de la Société Américaine d'Oncologie Clinique (ASCO). Ces directives recommandent aux oncologues de discuter des problèmes de fertilité avec les patients en âge de procréer et de les orienter vers des spécialistes de la reproduction et des prestataires de soins psychosociaux, selon ce qui est approprié. De plus, plus de la moitié des jeunes femmes ne reçoivent pas des informations adéquates sur la fertilité de la part de leurs médecins ou ne sont pas orientées vers des spécialistes de la fertilité lorsque cela est nécessaire.
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Quels sont les obstacles significatifs à la préservation de la fertilité?

Pour les patients qui désirent préserver leur fertilité avant un traitement contre le cancer, il existe deux obstacles principaux :1) Absence de référence à des spécialistes de la fertilité en temps voulu: Les femmes diagnostiquées avec un cancer devraient avoir l'opportunité de préserver leur fertilité via des références à des spécialistes de la fertilité. Une connaissance incomplète ou incorrecte du fournisseur sur la préservation de la fertilité peut entraver les références opportunes, surtout dans les cas où le traitement devrait être immédiat.2) Traitement coûteux : La plupart des procédures de préservation de la fertilité ne sont pas couvertes par l'assurance maladie (bien que certains États, y compris la Californie, aient adopté une loi exigeant que les assurances couvrent la préservation de la fertilité chez les patients atteints de cancer). Cela peut être un défi, surtout dans les cas où le traitement du cancer doit être initié immédiatement. De plus, la restauration de la fertilité ne peut être garantie.

Quelles sont les options actuellement disponibles pour la préservation de la fertilité?

Ils sont les suivants :
  • Agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRHa)
  • Oophoropexie (pour l'irradiation pelvienne)
  • Stimulation ovarienne contrôlée (COS) avec cryoconservation des ovocytes matures ou des embryons
  • Maturation in vitro suivie de la cryoconservation des ovocytes matures
  • Cryoconservation du tissu ovarien

Qui sont les candidats idéaux pour une protection hormonale avec co-traitement GnRHa?

Bien que de nombreux essais montrent que le GnRHa protège la fonction ovarienne de la gonadotoxicité induite par la chimiothérapie, les résultats de ces études publiées ne sont ni cohérents ni convaincants, principalement en raison de conceptions d'étude sous-optimales et de tailles d'échantillon inadéquates.7 Il peut être raisonnable d'envisager un co-traitement avec GnRHa lorsqu'il n'y a pas d'autres options en raison des conditions/contraintes de temps du patient. Il est important de noter que le GnRHa ne protège pas l'ovaire de la gonadotoxicité induite par la radiation.
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Qu'est-ce qui est pris en compte lors de la consultation des patients subissant un traitement par GnRHa?

Étant donné que l'efficacité du traitement par GnRHa reste controversée, il est important d'informer les patients des effets secondaires, y compris l'ostéoporose et divers symptômes ménopausiques. Le traitement par GnRHa devrait commencer avant la chimiothérapie ou au moment de la chimiothérapie et se poursuivre jusqu'à la fin de la chimiothérapie pour maximiser les effets protecteurs.

Existe-t-il des technologies cliniquement établies parmi les stratégies de préservation de la fertilité?

Actuellement, la cryoconservation des embryons et des ovocytes matures est considérée comme une technologie établie pour la préservation de la fertilité chez les patients atteints de cancer. La cryoconservation des embryons a montré des résultats positifs depuis environ 30 ans. Le taux actuel de naissances vivantes par transfert est d'environ 50 pour cent chez les femmes de moins de 35 ans. Les taux de succès avec la cryoconservation des ovocytes se sont considérablement améliorés au cours des 10 dernières années. Les taux actuels de naissances vivantes à partir d'une série d'ovocytes cryoconservés sont comparables à ceux des cycles de transfert d'embryons cryoconservés, en particulier si ces ovocytes cryoconservés ont subi la vitrification (une méthode de congélation qui nécessite une haute concentration de cryoprotecteurs ainsi qu'un taux de refroidissement extrêmement élevé). Ainsi, la cryoconservation des ovocytes n'est plus catégorisée comme une technologie expérimentale.

La cryoconservation des embryons est-elle applicable à toutes les femmes atteintes de cancer?

Étant donné que le processus de cryoconservation des embryons prend de deux à cinq semaines, il peut ne pas être applicable aux patientes nécessitant un traitement immédiat contre le cancer. De plus, ce processus n'est pas pratique pour les patientes sans partenaire ou qui ne souhaitent pas utiliser de sperme de donneur. De plus, les gonadotropines (l'agent principal pour la COS) augmentent les niveaux de pic d'estradiol, ce qui peut être contre-indiqué chez les patientes atteintes de cancer du sein, en particulier celles avec un statut ER+.

Quel est le processus de cryoconservation des embryons?

Les patientes doivent subir les étapes suivantes:1) Procédure de FIV incluant la COS avec des gonadotropines pendant 10 à 14 jours2) Surveillance de la croissance folliculaire par échographie et analyses de sang pendant la COS3) Prélèvement d'ovocytes environ 36 heures après l'administration de hCG4) Fécondation des ovocytes prélevés avec du sperme en utilisant la FIV ou l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes.
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Est-il sûr d'utiliser des gonadotropines pour stimuler les ovaires pour la préservation des embryons chez les patientes atteintes de cancer du sein?

La COS avec gonadotropines augmente probablement les taux sériques d'estradiol à des niveaux supra-physiologiques. Ceci est une préoccupation pour les patientes atteintes de cancer du sein car des niveaux élevés d'œstrogène peuvent stimuler la prolifération des cellules cancéreuses. Pour minimiser le risque d'exposition à des niveaux élevés d'œstrogène, l'utilisation de tamoxifène ou de letrozole au lieu des gonadotropines a été suggérée, bien que leur utilisation ne génère pas un nombre suffisant de follicules pour la cryoconservation des embryons. Une autre recommandation est d'utiliser un protocole modifié comprenant une faible dose de gonadotropine en combinaison avec du tamoxifène ou du letrozole. Bien que la sécurité et l'efficacité de ce protocole soient encore étudiées, les résultats sont satisfaisants en ce qui concerne le nombre d'ovocytes prélevés, les taux de fécondation et les taux sériques d'estradiol.

Quelles sont les indications pour la cryoconservation des ovocytes?

La cryoconservation des ovocytes est une stratégie précieuse et pratique pour la préservation de la fertilité, indépendamment du statut marital. Elle est particulièrement idéale pour les femmes qui n'ont pas de partenaire et ne souhaitent pas utiliser de sperme de donneur. Elle peut également être une option appropriée pour les femmes qui ne souhaitent pas créer d'embryons pour le stockage. Cette procédure nécessite une COS et un prélèvement d'ovocytes - le même processus requis pour la cryoconservation des embryons. Cependant, la cryoconservation des ovocytes ne nécessite pas de FIV et peut éviter des problèmes éthiques et religieux.

La cryoconservation des ovocytes est-elle aussi réussie que la cryoconservation des embryons?

Selon la littérature, plus de 2 000 bébés en bonne santé sont nés dans le monde entier grâce au processus de cryoconservation des ovocytes. Bien que les ovocytes humains puissent être cryoconservés en utilisant une méthode de congélation lente, la cryoconservation a été plus réussie en utilisant la vitrification. Les taux de naissances vivantes par transfert d'embryon avec des embryons issus d'ovocytes vitrifiés sont comparables à ceux des cycles de transfert d'embryons décongelés.

Peut-on cryoconserver des ovocytes immatures ?

À ce jour, les ovocytes immatures (ovocytes au stade GV) ne survivent pas bien après la cryoconservation, par conséquent, la maturation in vitro (IVM) des ovocytes au stade GV en ovocytes matures (stade MII) suivie de la vitrification des ovocytes matures semble être plus pratique (bien qu'encore expérimentale). Les avantages de la récupération des ovocytes immatures sans stimulation ovarienne contrôlée (COS) incluent l'absence de retard du traitement du cancer et l'absence d'augmentation des niveaux d'hormones sériques (sûr pour le cancer dépendant des hormones).
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À qui peut-on proposer la cryoconservation du tissu ovarien?

La cryoconservation du tissu ovarien est la seule option pour:1) les filles prépubères2) les patientes qui ne peuvent pas retarder le traitement du cancer ou 3) es patientes qui ne souhaitent pas subir une stimulation ovarienne contrôlée (COS).L'âge du patient est crucial car les chances de restauration de la fonction ovarienne et de la fertilité sont étroitement liées au nombre de follicules dans le tissu ovarien (qui diminue avec l'âge). En général, il n'est pas recommandé de cryoconserver le tissu ovarien si la patiente est âgée de plus de 38 ans.

Quels sont les principaux avantages de la cryoconservation du tissu ovarien par rapport à la cryoconservation des embryons ou des ovocytes?

Les principaux avantages de la cryoconservation du tissu ovarien sont les suivants : 1) Elle peut stocker en permanence d'importantes quantités d'ovocytes immatures pour une utilisation future2) Elle peut restaurer la fertilité ainsi que la fonction endocrine après une transplantation de tissu ovarien 3) Elle ne retarde pas le traitement du cancer4) Elle n'augmente pas les niveaux d'hormones sériques.

Quels sont les inconvénients de la cryoconservation du tissu ovarien?

Comme il s'agit d'une procédure invasive, des complications chirurgicales peuvent survenir. L'ovaire est généralement prélevé par chirurgie laparoscopique. Lorsque la patiente est prête à avoir un enfant, elle peut nécessiter une autre chirurgie pour transplanter le tissu ovarien congelé-décongelé dans son propre corps.

Comment le tissu ovarien est-il prélevé et traité?

L'ovaire peut être prélevé par chirurgie laparoscopique sous anesthésie générale. L'intervention dure environ une heure. La plupart du temps, le traitement contre le cancer peut être repris entre deux et sept jours après l'opération. L'ovaire prélevé est transformé en fines sections de tissu cortical ovarien avant la cryoconservation.

Est-il sûr de transplanter du tissu ovarien stocké provenant de patients atteints de cancer?

Bien que rare, le tissu ovarien peut abriter des cellules cancéreuses, en particulier dans les cas de malignité hématologique, telle que la leucémie. La prise de conscience et la reconnaissance des risques de réintroduction de cellules cancéreuses sont cruciales pour la sécurité de la transplantation de tissu ovarien. À ce jour, des centaines de cas de transplantation ovarienne ont été réalisés avec succès chez des femmes sans aucun cas documenté de réintroduction de cellules cancéreuses. Ces cas incluent des femmes atteintes de divers cancers, tels que le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus, le lymphome de Hodgkin, le lymphome non hodgkinien et le sarcome d'Ewing. Malgré ces résultats, les préoccupations concernant la sécurité de cette procédure subsisteront jusqu'à ce que des méthodes de dépistage fiables pour détecter une maladie résiduelle minimale dans le tissu ovarien soient développées.

Combien de bébés sont nés après la transplantation de tissu ovarien congelé-décongelé?

Bien que controversée, la transplantation de tissu ovarien congelé-décongelé a démontré sa capacité à restaurer la fertilité chez les humains. En 2022, cette technologie a permis la naissance de plus de 200 bébés en bonne santé dans le monde entier. Malgré ces résultats, l'efficacité clinique de cette technologie fait l'objet de recherches supplémentaires.

Pour résumer, quels sont les points principaux de la préservation de la fertilité chez les jeunes femmes diagnostiquées avec un cancer?

Ils sont les suivants :1) La plupart des femmes en âge de procréer souhaitent préserver leur fertilité afin de fonder une famille à l'avenir. 2) Il est important de traiter les problèmes de fertilité lors de la consultation du patient, de préférence immédiatement après le diagnostic du cancer. 3) En général, il n'y a pas beaucoup de temps entre le moment du diagnostic du cancer et le traitement. Si la préservation de la fertilité est souhaitée, il est recommandé d'orienter le patient vers un spécialiste de la fertilité dès que le diagnostic de cancer est posé.4) Les stratégies de préservation de la fertilité doivent être mises en œuvre en fonction de chaque cas de patient, en tenant compte du diagnostic, du traitement, de l'âge, du statut matrimonial, etc.
S.Samuel Kim, MD. FACOG

Références:

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